[양식1. 응시원서] ※파란색 글씨는 견본이므로, 반드시 작성 시 삭제해주시기 바랍니다.

			청주꿈나무오케스트라 단원 응시원서
						접수번호		공란제출
학 생	성 명				생년월일	. .		(사진)
	성 별	남 / 여
	학교명	2024년 기준작성			학년/반	2024년 기준작성
	연락처
보호자	성 명				가족관계
	연락처				이 메 일	@
	주 소
지원유형	□일반 □ 사회통합범주 ( ex) 다문화가정 ) □ 그 외(학교장추천자)
제출서류	□ 주민등록등본 (지원학생) □ 서류 (증명서 - ) ※ 지원 시에는 증명서 스캔본 제출, 단원 면접 시 증명서 원본 제출 필수 □ 추천서 (학교장 / 자치단체장)
희망악기	1지망			2지망			3지망
	악기 유 □ ( 해당자만 작성 ) / 무 □ 음악교육 정도 / 악기연주경력 - 해당자만 작성 (해당사항 없을 시 삭제) ※ 오케스트라 최종 파트배정은 악기 현황 및 단원 면접 후 결정 됩니다 희망악기는 심사자 참고 사항입니다
지원동기 및 활동 각오	자세히 써주시기 바랍니다.
위와 같이 「 청주꿈나무오케스트라 」 단원 응시원서를 제출합니다. 2024년 월 일 지원자 : 성 명 (인 / 서명) (재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식2. 개인정보 수집 및 이용동의서]

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보의 수집□이용 목적
본인은 청주꿈나무오케스트라 단원 모집에 필요한 각종 개인 정보 자료를 제공하는데 동의합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

⚪일반정보 : 성명, 소속, 생년월일, 주소

⚪통신정보 : 휴대전화 (본인, 보호자)

⚪기타 필요한 개인 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집□이용하도록 하는데 동의합니다. □ (반드시 확인표시)

2024년     월     일

동의자(본인) :                  (인 또는 서명)

보호자(부 또는 모) :                  (인 또는 서명)

미성년자 보호자(법정대리인) 동의서 (만 14세 미만)

동의자		법정대리인
성 명		성 명
학 교 명		법적관계
학 년		생년월일
생년월일		연 락 처

본인은 신청인의 법정대리인으로서, 위 신청인의 개인정보 수집과 활용에 동의합니다. □ (반드시 확인표시)

2024년     월     일

법정대리인 :                 (인 또는 서명)

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식3. 학교장 추천서]

2024년도 청주꿈나무오케스트라 단원 학교장 추천서

□ 지원자 및 추천서 작성자 인적사항

지원자		추천서 작성자
성 명		성 명
소 속		소 속
생년월일		직 함

□ 추천분야

추천분야

□ 추천절차와 추천사유

위와 같이 학생을 추천합니다.

2024.    .    .

O O 초 등 학 교 장    (인)

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하